Das Smartphone als Diabetesberater - Nutzen und Risiken von Diabetes - Apps

Smartphones und sogenannte Wearables (aus dem Englischen frei übersetzt als „tragbare Geräte“, darunter versteht man Armbanduhren oder Armreifen mit eingebautem Computer, die sich z. B. mit dem Smartphone verbinden können, Daten darstellen und verarbeiten können) stellen eine vielversprechende Erweiterung der Behandlungswerkzeuge bei Diabetes mellitus dar. Dies beruht auf der Möglichkeit, Smartphones und Wearables mit spezialisierten Computerprogrammen, sogenannten „Apps“, auszustatten. Als „App“ (Abkürzung für „Software-Applikation“) bezeichnet man ein Programm, das den/die BenutzerIn in einem bestimmten Lebensbereich unterstützt und sofort einen direkten Wert erbringt.(11) Diabetes-Apps versprechen Unterstützung in unterschiedlichen Aspekten der Diabetestherapie, die für betroffenen Personen und deren Angehörige oftmals schwierig zu managen sind. Die angebotenen Funktionen sind vielfältig: von allgemeiner passiver Wissensvermittlung zum Thema Diabetes mellitus, manuellen oder automatisierten Blutzuckertagebüchern, Ernährungstagebüchern, Fitnesstrackern und Medikamenten-Remindern bis hin zu komplexeren Rechnern für Insulindosen und den Zuckergehalt gängiger Mahlzeiten – wenn es ein Problem im Alltag von Menschen mit Diabetes und deren Angehörigen gibt, gibt es auch eine App, die dieses Problem löst. So zumindest das Versprechen seitens der Hersteller. Eine aktuelle Untersuchung hat ergeben, dass 64 % aller jugendlichen Typ-1-DiabetikerInnen das Internet als Informationsquelle für ihre Erkrankung nutzen. In Notsituationen nutzen 5 % aller Jugendlichen Internetforen oder Diabetes-Apps als Entscheidungshilfe, und ganze 67 % der befragten Jugendlichen verlassen sich auf Diabetes-Apps in „heiklen“ Situationen wie mittelschweren Unterzuckerungen oder Unterzuckerungen während der Nacht.(12, 13) Welchen messbaren Nutzen bieten Diabetes-Apps? Eine Untersuchung von 13 Studien, die zwischen den Jahren 2008 und 2016 veröffentlicht wurden, erforschte den Zusammenhang zwischen der Benützung von Diabetes-Apps und der Blutzuckereinstellung. Knapp 1.000 Kinder und Erwachsene mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes mellitus, die 11 unterschiedliche Diabetes-Apps nutzten, wurden in diese Studien eingeschlossen. Die benutzten Diabetes-Apps umfassten Wissen zu ausgewählten Diabetesthemen, Motivation im Diabetesalltag, Tipps zu Ernährung und Fitness, Speicherung von Blutzuckermesswerten und Insulindosen, Erinnerungen zur Medikamenteneinnahme, berechneten die notwendige Insulindosis für Mahlzeiten und übermittelten Blutzuckermesswerte automatisch an medizinisches Fachpersonal. Es konnte gezeigt werden, dass unter Verwendung von Diabetes-Apps die Langzeitkontrolle der Blutzuckereinstellung verbessert und das Risiko von (schweren) Unterzuckerungen verringert werden konnte.(14)

Das Marktinteresse für Diabetes mellitus unter Herstellern von Diabetes-Apps ist ungebrochen groß. Aktuell stehen auf großen Online-Plattformen (Google Play Store,Apple iTunes, Windows Phone Store) knapp 325.000 Apps mit dem Thema Gesundheit zum Download bereit. Ihr gesamtes Funktionsangebot bildet den Sektor der „mobile Health“ (mHealth).(15, 16) Dieser Sektor macht mittlerweile 28 % des gesamten Marktvolumens des Gesundheitsmarktes aus. Knapp 45 % aller Entwicklungen im mHealth-Sektor stammen aus Europa, dicht gefolgt vom amerikanischen Raum (36 %). Insgesamt werden im Jahr 2017 3,7 Milliarden Health-Apps auf Smartphones und Wearables von PatientInnen, Angehörigen und Gesundheitsexperten/Gesundheitsexpertinnen geladen worden sein. Ca. 11 % dieser mHealth-Apps lassen sich einzelnen Krankheiten zuordnen, darunter Apps, die sich definierten oder allgemeinen Aspekten des Diabetes mellitus widmen.(11) Eine einfache Schlagwortsuche nach dem Begriff „Diabetes“ ergibt knapp 400 Apps in den großen Online Stores (Google Play Store und iTunes). Dies zeugt von einem großen Angebot an Hilfestellungen, die so gut wie alle Problembereiche in der Diabetesbehandlung unterstützen, bildet aber gleichzeitig aber das Hauptproblem von Diabetes-Apps: fehlende Standards. 

Noch im Jahr 2015 berichtete eine Studie über große Qualitätsmängel bei Apps mit sogenannten Boluskalkulatoren. Als Boluskalkulator wird eine App bezeichnet, die anhand von Zuckermesswerten und der Eingabe der geschätzten Menge an Nahrungszucker (Kohlenhydrate) eine Insulindosis für die nächste Mahlzeit empfiehlt. Boluskalkulatoren, die z. B. in Blutzuckermessgeräten eingebaut sind, konnten die Rate an falsch berechneten Insulindosen von 63 % auf 6 % reduzieren.(17)

Gerade das Berechnen einer Insulindosis bedarf großer Genauigkeit, kann ein Zuviel an Insulin doch rasch zu Schwäche bis hin zu Ohnmacht führen. Insgesamt wurden 46 Boluskalkulatoren bewertet. Dabei zeigte sich, dass 67 % aller Boluskalkulatoren mitunter falsche Insulindosen berechneten, 59 % eine Insulindosis empfohlen hatten, obwohl nicht alle notwendigen Werte eingegeben wurden (beispielsweise die nötige Insulinmenge pro 10 Gramm Nahrungszucker), und dass 14 % aller Boluskalkulatoren ihrer eigenen Berechnungsformel widersprachen.(8)
Dies hatte 2015 dazu geführt, dass große Gesundheitsorganisationen anfingen, Diabetes-Apps als „Medizinprodukte im weiteren Sinne“ zu betrachten und entsprechende regulatorische Rahmenbedingungen für die Entwicklung bekanntgaben.(18) 

Eine jüngst erschienene Studie hat Diabetes-Apps nach genau diesen Vorgaben hin untersucht. Ausgewählt wurden 20 Diabetes-Apps, die auf gängigen Betriebssystemen (Apple iOS oder Android) funktionierten und entweder gemäß den Qualitätsvorgaben der US-amerikanischen „Food and Drug Administration“ (FDA, das amerikanische Büro zur Zulassung von Medikamenten und Medizinprodukten) erstellt wurden, als Medizinprodukt registriert waren oder zumindest Studien zu deren Wirksamkeit und Sicherheit vorweisen konnten.(19)
Alle Apps sollten das Diabetesselbstmanagement für PatientInnen unter Insulin erleichtern, manche von ihnen boten Boluskalkulatoren an. Zwar zeigte sich unter diesen Diabetes-Apps eine erwartungsgemäß höhere Qualität, allerdings gab es nach wie vor einige Kritikpunkte.

Die AutorInnen der Studie berichteten, dass es für PatientInnen und Gesundheitsexperten / Gesundheitsexpertinnen gleichermaßen schwierig sei, in der großen Menge an angebotenen Diabetes-Apps diejenigen hoher Qualität ausfindig zu machen. Zudem war es oft unklar, wer die Diabetes-App hergestellt hatte, wie genau die Berechnungen z. B. der Insulindosis vonstattenging und wie mit Datenschutz umgegangen wurde. Zudem wurden für die Berechnung der notwendigen Insulindosis pro Mahlzeit ausschließlich Kohlenhydrate herangezogen. Dabei gilt es als erwiesen, dass auch der Gehalt an Fett und Eiweiß den Blutzucker nach dem Essen mitbestimmt.(20) Manche Bolusrechner mussten von Gesundheitsexperten/-expertinnen erklärt werden, funktionierten nur mit Blutzuckermessgeräten der Herstellerfirma, zeigten Einschränkungen bei der Auswahl des verwendeten Insulins oder konzentrierten sich nur auf knapp vor der Mahlzeit liegende Blutzuckerwerte. Bei anderen wiederum mussten Blutzuckerwerte per Hand eingegeben werden, was wieder das Risiko von Tippfehlern und damit falschen Insulindosen erhöht. Die AutorInnen betonten die Wichtigkeit von klinischen Studien, die insbesondere für jene Diabetes-Apps verpflichtend sein sollten, die sich mit der heiklen Berechnung von Insulindosen beschäftigen. Es muss zudem für PatientInnen und Gesundheitsexperten/-expertinnen klar und einfach sein, „gute“ von „schlechten“ Diabetes-Apps zu unterscheiden. 

Dass sich gerade die Suche nach qualitativ hohen Diabetes-Apps schwierig gestalten kann, zeigt eine Studie, die im September diesen Jahres veröffentlich wurde: ForscherInnen haben im Internet die Suchanfrage „beste Diabetes-Apps 2017“ eingegeben. Insgesamt wurden 26 Apps in den ersten 4 Suchergebnissen vorgeschlagen. Bei einem Großteil der Empfehlungen war unklar, nach welchen Kriterien Apps bewertet wurden, andere gaben überhaupt keine Erklärung ihrer Auswahl ab. Am häufigsten wurden Ernährungstagebücher und Fitnessplaner empfohlen, zwei Drittel aller Apps gaben zudem Hilfestellungen zur Blutzuckerwertespeicherung ab, die Hälfte bot Unterstützung zu Medikamentenfragen an. Die ForscherInnen gaben zu bedenken, dass unter der sehr naheliegenden Suche nach den „besten“ Diabetes-Apps anscheinend wahllos Empfehlungen präsentiert wurden, deren Auswahlkriterien unbekannt seien.(21) In den letzten Jahren wurden immer mehr Probleme von Diabetes-Apps gesammelt und offen diskutiert. Daraus hat sich das klare Bewusstsein über die Notwendigkeit nach Standardisierung und Regulierung der Herstellung von Diabetes-Apps sowie deren Verwendung als Medizinprodukt etabliert. 

Im Jahr 2016 wurde die bislang größte Studie zum Thema „Risiken und Chancen von Gesundheits-Apps“ vom Deutschen Bundesministerium für Gesundheit in Zusammenarbeit mit Reichertz Institut für Medizinische Informatik und der Medizinischen Hochschule Hannover veröffentlicht. Ziel des Projekts war es, eine Bestandsaufnahme der aktuellen Rahmenbedingungen für den Einsatz von Gesundheits-Apps im Raum der Europäischen Union vorzunehmen. Über 400 Studien wurden zusammengefasst, darunter 53 Studien, die sich mit Diabetes-Apps befassten. Die großangelegte Studie zeigte, dass Diabetes-Apps helfen können, das Arzt-Patienten-Verhältnis zu verbessern, die Therapietreue und die Eigenständigkeit der Therapieumsetzung zu steigern, die Blutzuckerkontrolle zu optimieren und die Vernetzung von PatientInnen untereinander zu stärken.(15) 

Im Jahr 2013 wurden in der Europäischen Union Standardempfehlungen zum Thema Datenschutz und Privatsphäre bei Gesundheits-Apps definiert. Mit 2016 wurde letztlich der „Code of Conduct on Privacy for mHealth Apps“ finalisiert und 2018 in die Datenschutzverfassung der Europäischen Union integriert.(22)
Dieser „Verhaltenskodex“ definiert Mindestanforderungen, um Gesundheitsdaten und die Privatsphäre von NutzerInnen zu schützen. App-Hersteller können sich nun gemäß den Statuten des Code of Conduct zertifizieren lassen, um ein Qualitätssiegel zu erhalten.

Auch die US-amerikanische FDA hat eine Sammlung von regulatorischen Standards veröffentlicht, die eine Diabetes-App als Medizinprodukt definieren und damit strengere Regeln für deren Herstellung und Veröffentlichung verlangen.(18) 

Um die Qualität von Diabetes-Apps überprüfen zu können, wurde mit August 2017 das „DiaDigital“-App-Siegel veröffentlicht. Dieses wurde von der Arbeitsgemeinschaft Diabetes & Technologie (AGDT) im August 2017 in Zusammenarbeit mit der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG), deutschen Diabetesverbänden und dem Bochumer Zentrum für Telematik und Telemedizin (ZTG) entworfen. DiaDigital beurteilt den Nutzen von Diabetes-Apps für BehandlerInnen, NutzerInnen und Hersteller in einem mehrstufigen Testverfahren, das eine Selbstauskunft der Hersteller, eine technische Prüfung und Berichterstattung durch das AGDT, gefolgt von einer Testphase durch NutzerInnen und ein finales Fazit beinhaltet. Bislang wurden 6 Diabetes-Apps mit dem DiaDigital-Siegel ausgezeichnet: „NutriCheck“ hilft, den Zucker-, Eiweiß-, Fett-, Ballaststoff- und Kochsalzgehalt von Nahrungsmitteln einzuschätzen. Sämtliche Lebensmitteldaten wurden in einer Datenbank auf dem Smartphone selbst hinterlegt, weshalb diese App auch offline funktioniert. „Omnitest® Diabetes-Tagebuch“ bietet ein reines Diabetestagebuch und eignet sich für Menschen mit Lebensstil-, Tabletten- und Insulintherapie gleichermaßen. „SiDiary“, ebenfalls ein Diabetestagebuch, übernimmt Daten von Zuckersensoren, Blutdruckgeräten, Fitnesstrackern und Körperwaagen automatisch. Die App „lumind“ erinnert (dezent) an bevorstehende Messungen und Medikamentengaben, bietet Tipps zu unterschiedlichen Stoffwechsellagen und übernimmt Daten kompatibler Blutzuckermessgeräte automatisch. Zudem bietet „lumind“ eine Sprachunterstützung für Menschen mit Sehbehinderung. „MyTherapy“ erinnert an Medikamenteneinnahmen und Dosierungen, unterstützt die Planung sportlicher Aktivität und ermöglicht das Protokollieren von Symptomen und Messwerten. „Broteinheiten, BE Rechner PRO“, sozusagen der „kleine Bruder“ der App „NutriCheck“, bietet eine schnelle und unkomplizierte Einschätzung des Zuckergehalts von Lebensmitteln und funktioniert auch ohne Internetverbindung, da sämtliche Lebensmitteldaten in einer Datenbank hinterlegt sind. Der Erwerb des Siegels ist freiwillig und wird an jene Diabetes-Apps verliehen, die die Standards der Diabetesversorgung für PatientInnen und Experten/Expertinnen erfüllen.(23) 

Die Verwendung von Diabetes-Apps verspricht Unterstützung in vielen Bereichen der Diabetestherapie, bessere Selbstkontrolle und ein höheres Maß an Vernetzung mit Betroffenen und Diabetesexperten/-expertinnen. Studien ergeben, dass das korrekte Verwenden qualitativ hochwertiger Diabetes-Apps auch die Blutzuckereinstellung langfristig verbessern kann. Probleme wie fehlende Standardisierung, unklare Qualitätssicherung und offene Fragen zum Thema Datenschutz werden momentan auf vielen Ebenen aufgearbeitet. Wann genau klare und einheitliche Richtlinien zum Thema Diabetes-Apps zur Verfügung stehen, ist unklar. Über Sicherheit und Effektivität einer Diabetes-App kann nur dann Auskunft gegeben werden, wenn diese unter den Bedingungen klinischer Studien getestet wurden. Zum jetzigen Zeitpunkt sollten nur jene Diabetes-Apps verwendet werden, die in Absprache mit den behandelnden Gesundheitsexperten/-expertinnen ausgewählt wurden und für deren Qualitätssicherung ein Zertifikat oder klinische Studien verfügbar sind. 

11. www.gruenderszene.de/lexikon/begriffe/app.

12. Balkhi AM, Olsen B, Lazaroe L, Silverstein J, Geffken GR, Paging Dr. Google: parentsʼ report of internet use for type 1 diabetes management. Diabetes care. 2015; 38(2):e18–9.

13. Pollock AJ, Moreno MA, Bekx MT, Connor EL, Online Resources for Pediatric Type 1 Diabetes: What Adolescents Want. J Diabetes Sci Technol. 2016; 10(6):1419–20.

14. Bonoto BC, de Araujo VE, Godoi IP, de Lemos LL, Godman B, Bennie M, Diniz LM, Junior AA, Efficacy of Mobile Apps to Support the Care of Patients With Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. JMIR mHealth and uHealth. 2017; 5(3):e4.

15. Albrecht U, Chancen und Risiken von Gesundheits-Apps (CHARISMHA). http://www.digibib.tu-bs.de/?docid=60002.

16. Research2Guidance. mHealth Economics 2017 – Current Status and Future Trends in Mobile Health. research2guidance.com/product/mhealth-economics-2017-current-status-and-future-trends-in-mobile-health/.

17. Sussman A, Taylor EJ, Patel M, Ward J, Alva S, Lawrence A, Ng R, Performance of a glucose meter with a built-in automated bolus calculator versus manual bolus calculation in insulin-using subjects. Journal of diabetes science and technology. 2012; 6(2):339–44.

18. Shuren J, Patel B, Gottlieb S, FDA Regulation of Mobile Medical Apps. Jama. 2018; 320(4):337–8.

19. Eiland L, McLarney M, Thangavelu T, Drincic A, App-Based Insulin Calculators: Current and Future State. Current diabetes reports. 2018; 18(11):123.

20. Bell KJ, Smart CE, Steil GM, Brand-Miller JC, King B, Wolpert HA, Impact of fat, protein, and glycemic index on postprandial glucose control in type 1 diabetes: implications for intensive diabetes management in the continuous glucose monitoring era. Diabetes care. 2015; 38(6):1008–15.

21. Jimenez G, Lum E, Car J, Examination of diabetes management apps recommended from a Google search: Dr Google, which app should I use? JMIR mHealth and uHealth. 2018.

22. Code of Conduit for Data Privacy.

23. DiaDigital Siegel.