Das neue Präsidium der ÖDG

MEIN LEBEN: Sehr geehrter Herr Prim. Dr. Fasching, als neuer Präsident der Österreichischen Diabetes Gesellschaft sind Sie seit Ende 2023 im Vorstand der ÖDG. Wir würden gerne wissen, welche Schwerpunkte Sie in dieser Funktion setzen möchten.

Prim. Dr. Fasching: Das Amt des Vorstandes und des Präsidenten der Österreichischen Diabetes Gesellschaft währt 2 Kalenderjahre, also man hat 2 Jahre Zeit, hier gemeinsam mit den anderen Kollegen die Forderung anzunehmen und entsprechende Projekte, die förderlich und gut sowohl für die Patienten als auch für die involvierten Gesundheitsberufe sind, voranzubringen.

2 Jahre sind keine sehr lange Zeit, daher bemüht man sich üblicherweise, das Werk des Vorgängers fortzusetzen und gleichzeitig mit dem nächsten Präsidenten zusammenzuarbeiten. Mein Vorgänger Professor Clodi – gemeinsam mit dem Dozenten Resl – hat hervorragende Arbeit geleistet.

2023 wurden die Leitlinien wieder aktualisiert und neu herausgegeben, was für mich eine kleine Erleichterung ist, weil es mir mehr Möglichkeiten gibt, andere Dinge umzusetzen.

Ein wesentlicher Schwerpunkt, der auch als Fortsetzung der Bemühungen der Vorgänger zu sehen ist, ist die Zusammenarbeit mit der Österreichischen Gesundheitskrankenkasse und auch mit dem Bundesministerium für Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz im Hinblick auf die Neugestaltung oder auf das Neuaufsetzen des Diabetes-Disease-Management-Programms, das unter dem Namen Therapie Aktiv seit gut 15 Jahren durchgeführt wird.

Dafür war es wichtig, die Erfahrungen über das Diabetes-Management im Land zu sammeln. Eine Erfahrung ist, dass man sich schwertut, alle Patienten hier zu erfassen. Man möchte möglichst viele für das Disease-Management-Programm gewinnen, derzeit liegt die Zahl laut Schätzungen aber wahrscheinlich irgendwo zwischen 20 % und 30 % der Betroffenen. Man muss auch ergänzen, dass dieses Disease-Management-Programm ausschließlich auf Menschen mit Diabetes mellitus Typ 2 fokussiert, es ist kein Programm für Menschen mit Diabetes Typ 1.

Das Disease-Management-Programm deckt in erster Linie die Versorgungsebene 1 ab, also den niedergelassenen Bereich, vorrangig Allgemeinmediziner, aber auch einige niedergelassene Internisten, und es gibt schon Vorarbeiten, bei denen man jetzt versucht, dieses Programm zu modernisieren, servicefreundlicher sowohl für die Patienten als auch für die mitarbeitenden Ärzte zu machen, dabei spielt natürlich die Digitalisierung eine bedeutende Rolle.

MEIN LEBEN: Was bedeutet dies?

Prim. Dr. Fasching: Stichwort Digitalisierung: Man möchte mit möglichst wenig oder keinem Aufwand die entsprechenden Daten – zum Teil direkt aus der Ordinationssoftware oder aus digitalen Quellen – erfassen können. Man muss auch den Patienten digitale Unterstützung in diesen Programmen gewährleisten können. Das betrifft möglicherweise den Einsatz von bestimmten diabetesbezogenen Gesundheitsapps oder auch Apps, die für medizinische Trainingstherapien geeignet sind, und solche Hilfsmittel sollte man dann in ein Disease Management neu einbauen.

MEIN LEBEN: Welche Änderungen für diese „Erneuerung“ von Therapie Aktiv sind notwendig?

Prim. Dr. Fasching: Ganz wichtig dabei ist, wenn man Therapie Aktiv neu denkt, dass man wirklich auch adäquate Schulungsmodelle realisiert, die für die Patienten leicht zugänglich sind. Es ist zum Beispiel in einer Einzelordination zeitlich schwer möglich für den Arzt, selbst wenn er eine Unterstützung hat, eine mehrstündige Diabetesschulung durchzuführen. Speziell Einzelschulungen sind sehr aufwändig und mühsam. Man muss schauen, dass sich für Patienten, die man einschließt, eine Möglichkeit eröffnet, die entsprechenden Informationen zur Selbsthilfe zu bekommen, z. B. über virtuelle Kanäle, über Social Media, Videos, YouTube-Beiträge.

Aber auch eine persönliche Schulung muss weiter verfügbar bleiben, weil gerade beim Typ-2-Diabetes viele Menschen der Generation der über 60–70-Jährigen angehören, die vielleicht keinen so selbstverständlichen Zugang zu den neuen Medien haben, und natürlich ist auch die Seh-/Hörfähigkeit nicht immer in jenem Ausmaß gewährleistet, dass man alles vom (Handy-)Bildschirm ablesen kann.

MEIN LEBEN: Welche Bereiche sind Ihnen hier noch besonders wichtig?

Prim. Dr. Fasching: Die Informationsvermittlung – neben solchen Säulen wie allgemeiner Lebensstil, körperliche Bewegung, medizinische Trainingstherapie – ist auch sehr wichtig, Kenntnisse über die Medikamente, die bei der Behandlung des Typ-2-Diabetes eingesetzt werden, zu vermitteln.

Weiters ist auch eine diätologische Begleitung relevant, und hier kämpfe ich wirklich seit Jahren: Ich war in den letzten 3 Jahren Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft für klinische Ernährung und erkenne seit vielen Jahren, dass die diätologische Leistung in der niedergelassenen Praxis durch die Kassen erstattet werden sollte, und das ist leider nicht der Fall.

Es gibt fixe Tarife für Ergotherapie und Physiotherapie, die im niedergelassenen Bereich angeboten werden, wenn eine entsprechende ärztliche Verordnung vorliegt, und das Gleiche müsste es auch in der diätologischen Praxis geben, weil Patienten sonst außerhalb der Gesundheitsanstalten und der Reha-Zentren oder spezialisierten Ambulanzen nicht die Möglichkeit haben, eine adäquate diätologische Unterstützung zu bekommen.

Eine Ausnahme sind vielleicht die sogenannten Primärversorgungszentren, die gesponsert und unterstützt durch die Kassa einen Diätologen anstellen können, in denen aber die diätologische Leistung nur für Patienten des Primärversorgungszentrums zugänglich ist, aber nicht für andere. Es gibt keine flächendeckenden Primärversorgungszentren, und natürlich könnte in einem solchen Zentrum eine organisierte Gruppenschulung auch im Rahmen des Disease-Management-Programms leichter realisiert werden als in einer Stand-alone-Organisation.

Interessante Modelle für den ländlichen Bereich sind auch ambulante mobile Schulungsteams, die nach einem gewissen Kalenderrhythmus oder in Absprache mit den niedergelassenen Ärzten zu Ordinationen vor Ort oder in die Veranstaltungsräumlichkeiten kommen, wo dann Gruppenschulungen angeboten werden. Das ist ein Vorteil für viele Patienten, die im Disease-Management-Programm aufgenommen wurden oder werden und die sonst keinen Zugang zur Information haben.

MEIN LEBEN: Könnte die Selbsthilfe hier vielleicht hilfreich sein, die Menschen, die für das Programm in Frage kommen, zu erreichen?

Prim. Dr. Fasching: Also, ich glaube, wenn man es verbessern und mehr Menschen erreichen will, ist die Kooperation mit der Selbsthilfe auf jeden Fall förderlich und auch sehr wichtig. Eines der Gesundheitsziele der jetzigen Regierung ist es ja auch, die Selbsthilfe zu stärken und zu unterstützen und mehr in die Gesundheitsvorsorge und Krankheitsbetreuung einzubinden. Es ist halt so, dass die Selbsthilfe auch nicht überall flächendeckend zur Verfügung steht, die Aktivität der verschiedenen Gruppen natürlich auch unterschiedlich ist und manche Menschen, die eine Erkrankung diagnostiziert bekommen, von sich aus oft gar nicht den Weg zur Selbsthilfe suchen oder den sogar vermeiden. Deswegen würden Selbsthilfegruppen sicher eine Unterstützung bedeuten, aber man muss natürlich davon abgesehen ein organisiertes Schulungssystem aufbauen, das auch sonst funktionieren kann.

MEIN LEBEN: Wie sehen Sie die Situation für Menschen mit Diabetes rund um die medikamentöse Versorgungslage?

Prim. Dr. Fasching: Was man hier prinzipiell sagen kann, ist, dass sich die medikamentöse Versorgungslage in Österreich von Seiten der Sozialversicherungsträger in den letzten 1–2 Jahren deutlich gebessert hat. Das betrifft die kassenrefundierbaren Verschreibungen von innovativen Medikamenten, und seit Herbst 2023 sind jetzt auch jene Medikamente, die aufgrund der Studienevidenz in den Leitlinien vorne positioniert sind, prinzipiell auch tatsächlich in Österreich für die betroffenen Patienten verschreibbar, z. B. SGLT2-Hemmer, bei denen neben der Diabeteseinstellung der Herz- und Nierenschutz in vielen klinischen Studien bewiesen ist. Das betrifft auch die derzeit nur in Injektionsform verfügbaren GLP-1-Rezeptoragonisten, die bisher nur als Drittlinientherapie von Spezialisten verordnet werden konnten und die jetzt auch zum Beispiel im Rahmen des Disease-Management-Programms Therapie Aktiv von Allgemeinmedizinern verordnet werden können.

Das Problem ist, dass, seitdem dieses Erstattungskriterium erleichtert wurde, die GLP-1-Rezep-
toragonisten nur mehr schwer lieferbar sind, weil sie als „Fett-weg-Spritzen“ sozusagen den Markt verändern. So werden sie schätzungsweise in
30 % der Fälle zur reinen Gewichtsreduktion verabreicht, ohne Diabetes-Diagnose, zur Behandlung von Diabetes mellitus Typ 2 werden sie in nur 70 % angewendet.

MEIN LEBEN: Auf der ÖDG-Tagung in Salzburg wurde auch wieder ein Blick auf den aktuellen Stand der Forschung geworfen. Wo sehen Sie hier die interessantesten Entwicklungen?

Prim. Dr. Fasching: Neben vielen bahnbrechenden Entwicklungen möchte ich hier besonders den Typ-1-Diabetes erwähnen. Es gibt zwar immer wieder Studien, und seit kurzem gibt es ein in den USA zugelassenes immunologisch wirksames Präparat, mit dem versucht wird, bei diagnostiziertem Diabetes mellitus Typ 1 noch vor klinischer Manifestation die Betazellen-Zerstörung zu bremsen, also die Insulinsekretion länger aufrechtzuerhalten. Das Problem ist nur, dass die Indikation derzeit für Menschen gilt, die kurz vor der Manifestation stehen, und diese erkennt man nur dann, wenn man sie im Rahmen von Studien quasi regelmäßig verfolgt und schaut, wie sich die Antikörper-Situation entwickelt.

Wenn die Wahrscheinlichkeit aufgrund von Antikörpern so hoch ist, dass sich in den nächsten 1 bis 2 Jahren der Diabetes manifestiert, kommt dieses Medikament in Frage. Das wird aber letztlich nur eine ganz kleine Zahl von Menschen betreffen, weil die meisten wissen es ja nicht, dass sie entsprechende Antikörper haben.

Weiters gibt es auch zahlreiche Studien mit immunmodulatorischen Medikamenten aus der Rheumatologie. Das letzte war ein sogenannter Januskinase-1/2-Inhibitor, Baricitinib, bei dem man bei Verabreichung kurz nach Manifestation erreichen konnte, dass die Insulinsekretion im Vergleich zu Placebo 1,5 Jahre länger bestehen bleibt.

Man muss natürlich sagen: Damit ist die Erkrankung nicht geheilt und das Problem nicht gelöst, weil man entweder die Insulinsekretionsabnahme völlig stoppen oder Mittel finden möchte, die diesen immunologischen Betazell-Angriff überhaupt abwehren oder abschalten, und das ist leider bis jetzt nicht möglich.

Neue Erfolge und Forschungsergebnisse gibt es zu „künstlicher Herstellung von biologischen Zellen“, die der Betazelle nachgebaut sind und die auch Insulinsekretion leisten können. Da gibt es Distanzzellenforschung, bei der man durch Differenzierung schon einige Erfolge erzielt hat. Der Vorteil wäre, wenn man solche Zellen implantiert, dass man sie herstellen kann und nicht auf menschliche Spenden angewiesen ist. Ein Problem dabei ist, dass diese Produktion noch nicht so ausgereift ist, dass man sie massenweise anbieten kann, und das zweite Problem ist, dass man Methoden finden muss, um auch diese Zellen wieder vor dem immunologischen Angriff zu schützen. Daten haben gezeigt, dass hier wesentliche Fortschritte erzielt werden konnten, aber von einem breiten Routineeinsatz ist, glaube ich, derzeit noch nicht die Rede. Hier muss man sich in Geduld üben.

MEIN LEBEN: Was ist dann bereits „im Einsatz“ in der Behandlung von Diabetes?

Prim. Dr. Fasching: Was für Diabetes mellitus Typ 1 bereits vorhanden ist, sind die selbststeuernden Sensoren, Pumpensysteme und Closed-Loop-Systeme – meistens noch Hybrid, das heißt, der Patient muss noch gewisse Parameter eingeben, oder es muss dem System mitgeteilt werden, wieviel Insulin vorzusehen ist. Interessant ist, dass diese Systeme nicht nur als Selbstbausysteme wie in den letzten Jahren verfügbar sind, sondern dass es auch immer mehr industriell gefertigte Closed-Loop-Systeme gibt, die zur Anwendung in den USA und auch in Europa zertifiziert sind. Sie haben entsprechende Algorithmen eingebaut und erbringen sehr ähnliche Leistungen wie jene der selbstprogrammierten Closed-Loop-Systeme.

Das bedeutet, dass diese Systeme immer sicherer sowie bedienungsfreundlicher werden und einen zunehmend breiteren Raum in der Betreuung der Menschen mit Diabetes mellitus Typ 1 finden werden. Anzuführen ist dabei, dass man aber trotzdem kompetente Ärzte und Diabetesberater braucht, weil auch hier auf diese Systeme erstens ein gewisser Einschulungsaufwand anzurechnen ist und zweitens eine begleitende Betreuung durch spezialisierte Personen erforderlich ist.

Damit sind wir bei der Frage des Betreuungsaufwands und der Entwicklungen im Bereich der Diabetesberufe.

Ich sehe die Hauptverantwortung für die Therapieführung in den Händen der Patienten. Aber wir brauchen Mitarbeiter, die sich bei Diabetes gut auskennen – bei allen Diabetesformen und bei allen Therapiemöglichkeiten. Das heißt, wir müssen junge Leute im ärztlichen und pflegerischen Bereich für das Thema begeistern, und wir müssen entsprechende Ausbildungsstellen an den Krankenanstalten gewährleisten: Das ist auch eine große Aufgabe, die ich mir vorgenommen habe.

Weiters müssen wir die spezialisierte diabetologische Betreuung in eine adäquate Kassenreform bringen.

Noch schlimmer ist die Situation in der pädiatrischen Versorgungslandschaft, also die von Kindern und jungen Erwachsenen mit Diabetes mellitus, natürlich zumeist Typ 1, da weniger Ärzte zur Verfügung stehen, welche die Kompetenzen haben, weil es weniger Ambulanzen gibt als in der Erwachsenenmedizin.

Die Technologie, die hier zur Anwendung kommt, ist aber genauso komplex und erfordert genauso viel Wissen. Wenn hier kein Umdenken erfolgt und man für diese Betreuungsmodelle keine geeigneten Versorgungssysteme anbietet, dann ist das ein Riesenproblem.

Man braucht speziell auch in der Pädiatrie ein Setting, bei dem neben dem Arzt bei Bedarf auch Diabetesprofessionisten da sind, aber auch Psychologen und/oder Angehörige sozialer Berufe, da ja nicht alle Kinder aus stabilen sozialen Lernverhältnissen kommen. Darum bemühen wir uns als ÖDG, die Pädiatrie in Wien, aber auch in den Bundesländern zu unterstützen.

Wichtig dabei ist, dass die Träger entsprechende Ressourcen zur Verfügung stellen, denn auch hier gilt, dass kein Kinderarzt in der niedergelassenen Praxis mit der Entlohnung für diabetologische Leistungen überleben könnte.

MEIN LEBEN: Der Prozess des Übergangs vom kindlichen/jugendlichen Diabetes zum Erwachsenendiabetes ist oftmals eine Phase des ärztlichen Kontaktverlustes zum Betroffenen. Woran liegt das?

Prim. Dr. Fasching: Nun ja, die Heranwachsenden und die Diabetologie müssen sich natürlich proaktiv die Hände reichen, um ebendiesen immer noch sehr schwierigen Transitionsprozess so gut es geht zu ermöglichen und zu gestalten. Wir haben schon eine Initiative rund um Transition gehabt, aber Kontaktadressen und Terminvereinbarungen funktionierten nur teilweise. Hinzu kommt auch das Thema Pubertät und junges Erwachsenenalter, wo man die Erkrankung und Problematik eher verdrängt als proaktiv angeht. Dann entwächst man langsam der Verantwortung der Eltern, aber man wendet sich nicht automatisch woanders hin.

Dr. Gersina Rega-Kaun: Es ist vorgesehen, dass Patienten eigentlich einen Brief für diese Transition mitbekommen, und sie müssen selbst einen Termin ausmachen, weil man meint, dass sie ihr Engagement zeigen sollen – das Problem ist aber, dass sie das nicht tun und sich die gewohnte ganz enge Betreuung erwarten. Aber bei uns wird noch sehr viel Eigenverantwortung von den jungen Erwachsenen erwartet.

Hier habe ich das Gefühl, dass die Jugendlichen, die jetzt zu uns kommen, sich etwas besser als früher auskennen, vielleicht auch im Umgang mit den CGM-Systemen. Ich meine die Typ-1-Diabetiker, die jetzt auch CGM-Systeme oder Pumpen verwenden.

MEIN LEBEN: Wie wird man sich in naher Zukunft den Betreuungsprozess zwischen Mediziner und Betroffenem vorstellen können?

Prim. Dr. Fasching: Was sich momentan bei uns immer mehr durch die Jugend etabliert, ist das Remote-Doctor-Prinzip. Fernbetreuung durch technische Möglichkeiten soll auch refundierbar werden, weil man als Patient die Daten genauso von zu Hause aus mittels Internet an den Arzt übermitteln kann. Theoretisch ist es dann egal, wo der Arzt sitzt, man benötigt eine Internetverbindung.

Dr. Gersina Rega-Kaun: Wir können die Daten in unser Programm einbinden und dann die ärztliche Beratung mit der Ambulanz genauso durchführen. Das wäre von Vorteil im extramuralen Bereich, weil man hier nicht so viele Spezialisten hat, die unmittelbar daneben sitzen.

Pumpenpatienten sind hier bereits sehr weit in der digitalen Anbindung. So gibt es z. B. ein Cam APS®-System – eine Schlauchpumpe, die sehr viele Vorteile hat, z. B. wenn Patienten sehr viel Insulin brauchen, weil man hier bei Bedarf größere Insulinmengen verabreichen kann, ohne dass man in kürzerer Zeit wieder eine neue Patchpumpe kleben muss.

Prim. Dr. Fasching: Außerdem ist dieses System für den Patienten relativ einfach zu verstehen. Es gibt auch solche, die das als Do it yourself machen und im Web programmieren: Hier haben wir immer das Gefühl, dass es niemand so gut erklären kann, und sie müssen sich auch der großen Eigenverantwortung bewusst sein. Bei dem System der Industrie hingegen gibt es die Möglichkeit, dass wenn man als Kunde ein Problem damit hat, kann man die Hotline anrufen und sich beraten lassen. Der Algorithmus von diesem System kann alles sozusagen selbst steuern, man gibt die gewünschten Zielwerte an und kann zum Beispiel 2 Stunden vor dem Sport den Zielwert auf 150 mg/dl  setzen, somit muss man die Insulinverabreichung vor dem Sport nicht unbedingt stoppen, sondern man kann schon vorher reagieren und muss nicht die Sport-BE essen.

Dr. Gersina Rega-Kaun: ​Auch die Nächte laufen sehr gut, hier kann man mit dem System gut durchschlafen, was natürlich insgesamt sehr viel Stress nimmt.

Insgesamt gesehen sind die technischen Innovationen in der Behandlung des Diabetes ein großer Fortschritt in Handhabung, Sicherheit und Lebensqualität für die Betroffenen.

MEIN LEBEN: Vielen Dank für das Gespräch!