Bauchspeicheldrüsenverpflanzung

Seit Durchführung der ersten Pankreastransplantation im Jahre 1966 hat sich auf diesem Gebiet eine beachtliche Entwicklung vollzogen. Dabei konnte sich diese zu einem etablierten Verfahren zur Therapie des insulinpflichtigen Diabetes mellitus entwickeln, wobei Fortschritte in der chirurgischen Technik, der Organkonservierung und der Immunsuppression zu einer deutlichen Verbesserung der Patienten- und Transplantatüberlebensraten führten.
Eine langfristige und vollständige Wiederherstellung des Blutzuckergleichgewichtes kann trotz alternativer Methoden bisher nur durch eine Pankreastransplantation erreicht werden, da trotz genauer intensivierter exogener Insulintherapie hyper- und hypoglykämische Episoden nicht vollständig vermeidbar sind. Bei beinahe allen insulinpflichtigen diabetischen Patienten kommt es nach 10 bis 15 Jahren zu Folgeerkrankungen, jedoch nur bei 50 % der Patienten werden diese auch symptomatisch. Zum Zeitpunkt der Diagnose der Zuckerkrankheit ist es allerdings nicht möglich, die für die Folgen der Blutzuckerschwankungen empfindlicheren Personen zu erkennen. 

Auch wenn es sich bei der Pankreastransplantation nicht um einen unmittelbar lebensrettenden Eingriff handelt, so kommt es doch zu einem positiven Effekt in Bezug auf die Mortalität und Morbidität (in Zusammenhang mit den Folgeerkrankungen) und die Lebensqualität der Patienten im Langzeitverlauf.
Dies wird besonders bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz deutlich: Liegt die durchschnittliche Lebenserwartung eines dialysepflichtigen Typ-1-Diabetikers auf der Warteliste zur Transplantation (ohne Transplantation) bei 8 Jahren, so steigt sie bei einer Nierentransplantation auf 12,9 Jahre. Im Falle einer kombinierten Nieren-Pankreas-Transplantation steigt die durchschnittliche Überlebenszeit auf 23,4 Jahre.

Gemäß dem International Pancreas Transplant Register (IPTR) sind die Transplantationszahlen weltweit rückläufig, was mit einer besseren internistisch-nephrologischen Therapie und Betreuung der Diabetiker zusammenhängt, deren Dialysepflicht nicht mehr früh, sondern erst im fortgeschrittenen Spätsyndrom erfolgt, wo eine kombinierte Nieren-Pankreas-Transplantation oft keine sinnvolle Option mehr darstellt. Weltweit wurden bisher ca. 40.000 Pankreastransplantationen durchgeführt, die Mehrzahl davon innerhalb der USA. 

Indikation

Die Indikation zur Pankreastransplantation muss immer in Zusammenhang mit der jeweils bestehenden Funktionseinschränkung der Nieren und dem generellen klinischen Status des Patienten gesehen werden. Bei Typ-1-Diabetikern mit bevorstehender oder bereits bestehender Dialysepflicht stellt die Nierentransplantation das beste Nierenersatzverfahren dar. In Hinblick auf das begrenzte zusätzliche Risiko durch eine Pankreastransplantation ist die Indikation zur kombinierten Nieren-Pankreas-Transplantation grundsätzlich gegeben. Eine „präemptive“ kombinierte Nieren-Pankreas-Transplantation bei stark eingeschränkter Nierenfunktion (GFR < 40 ml/min), aber noch nicht eingetretener Dialysepflicht erscheint als ideal. Eine Pankreas-nach-Nieren-Transplantation ist beispielsweise bei einem erfolgreich nierentransplantierten Typ-1-Diabetiker möglich. Eine alleinige Pankreastransplantation ist nur in sehr ausgewählten Fällen, z. B. im Falle eines sehr schwer kontrollierbaren Brittle-Diabetes mit lebensbedrohlichen Hypo- und Hyperglykämien, indiziert. Auch kann eine Transplantation bei diabetischen Sonderformen wie dem LADA („late autoimmune diabetes in adults“) oder einigen MODY-Typen („maturity onset of diabetes in the young“) erwogen werden. Auch der pankreoprive (durch Verlust der Funktion der Bauchspeicheldrüse) oder der Schwangerschaftsdiabetes stellen eine seltene Indikation zur alleinigen Pankreastransplantation dar. Ebenfalls nur Einzelfällen vorbehalten sollte eine kombinierte Nieren-Pankreas-Transplantation den Typ-2-Diabetikern bleiben, welche sämtliche diätetischen Maßnahmen ausgeschöpft haben und eine Nierentransplantation benötigen.

Empfängerauswahl

Ziel der Voruntersuchungen vor Listung ist es, vor allem das perioperative Risiko zu senken. Zusätzlich zu den obligaten Untersuchungen wie für eine alleinige Nierentransplantation sollten folgende Befunde vorliegen: Serum-HbA1c, augenärztlicher Status, peripherer Gefäßstatus einschließlich der Beckengefäße, Gastro- und Koloskopie und ein neurologischer Status mit Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit. Bezüglich des Empfängeralters zeigte eine Studie keinen Überlebensunterschied im Vergleich von jüngeren Empfängern zu Empfängern über 60 Jahre. Als Kontraindikationen für eine Pankreastransplantation gelten eine schwere (koronare) Herzerkrankung, eine periphere arterielle Verschlusskrankheit Grad 4, das Vorhandensein eines Malignoms, eine Infektion, eine schwere psychische Erkrankung oder Incompliance. Die durchschnittliche Wartezeit für zur Pankreastransplantation gelistete Patienten beträgt in Österreich ca. sechs bis neun Monate. Es besteht ein im Vergleich zu Leber- und Nierentransplantationen eher ausgewogenes Verhältnis zwischen benötigten Organen und verfügbaren Spenderorganen. Der Bedarf an Spenderorganen in Österreich liegt bei ca. 3–5/1 Million Einwohner. 

Transplantation

Die größte chirurgische Herausforderung stellt das Management des Bauchspeichels dar. Die derzeit gängigste Technik ist eine Verpflanzung der gesamten Drüse über einen Bauchschnitt, mit Gefäßanschluss an die äußeren Beckengefäße rechts und die untere Hohlvene und Drainage des Bauchspeichels mittels Dünndarmanastomose des anhaftenden Zwölffingerdarmes an den Empfängerdünndarm. Dabei ist gegebenenfalls auch ein endoskopischer Zugang zur Beurteilung des Transplantates möglich. Die zumeist gleichzeitig mittransplantierte Niere wird linksseitig an die äußeren Beckengefäße implantiert, der Harnleiter anschließend an die Blase. Postoperative Komplikationen lassen sich grob in drei Gruppen unterteilen – chirurgische, infektiologische und immunologische. Zu den häufigsten gehören Transplantatthrombosen (oft abstoßungsgetriggert), Wundinfektionen, Pankreasfisteln und die Transplantatpankreatitis, wobei die technische Komplikationsrate bei 7–9 % liegt. 

Immunsuppression 

Durch Verbesserung der immunsuppressiven Protokolle konnte die Abstoßungsrate innerhalb der ersten 12 postoperativen Monate auf unter 10 % gesenkt werden. Gängige Protokolle umfassen zumeist eine Vierfachtherapie mit einer Induktionstherapie mit einem antilymphozytären Antikörper (Thymoglobulin) in Kombination mit Tacrolimus (Prograf, Advagraf), Mycophenolatmofetil (CellCept®, Myfortic) und Prednisolon. Die Dauertherapie wird als Dreifachtherapie fortgeführt, wobei auf ein sehr frühes Ausschleichen des Kortisons aufgrund der diabetogenen Nebenwirkung Wert gelegt wird. 

Ergebnisse und Prognose

Gemäß Daten des International Pancreas Transplant Registry (IPTR) und im eigenen Kollektiv liegen die 1-Jahres-Patientenüberlebensraten bei der kombinierten Nieren-Pankreas-Transplantation deutlich über 95 %, die 1- und 5- Jahres-Transplantatüberlebensraten bei über 88 % bzw. 76 %. Auch wenn die Akzeptanz in der diabetologischen Community vielerorts immer noch zurückhaltend ist, hat sich das Verfahren als sicherer Standardeingriff etabliert. Die Transplantatverluste durch chronische Abstoßung sind in der Gruppe der simultanen Nieren-Pankreas-Transplantation überraschend gering. 

Die Transplantation führt zu einer vollständigen Normalisierung des Glukosestoffwechsels, die Patienten benötigen kein von außen zugeführtes Insulin mehr, müssen keine Diät mehr halten und haben ein völlig normales Blutzuckertagesprofil sowie einen normalen HbA1c-Wert. Dadurch kann das Auftreten und Fortschreiten von diabetischen Spätschäden verhindert bzw. verzögert werden. Es gibt allerdings bei den diabetischen Spätschäden immer einen „point of no return“, nach dessen Überschreitung keine Verbesserung mehr eintritt. Patienten mit geringen Spätschäden profitieren daher von einer Pankreastransplantation am meisten. Unabhängig davon berichten aber praktisch alle Patienten nach einer erfolgreichen Transplantation von einer eklatanten Zunahme an Leistungsfähigkeit, allgemeiner Lebensqualität und subjektivem Wohlbefinden. Neben diesen bereits frühzeitig nachweisbaren Effekten der Pankreastransplantation ist zwischenzeitlich klar, dass langfristig, d. h. über einen Zeitraum von 10 Jahren, die Lebenserwartung von niereninsuffizienten Typ-1-Diabetikern nach erfolgreicher Nieren-Pankreas-Transplantation hochsignifikant besser ist als nach isolierter Nierentransplantation. Dies ist vor allem auf eine verringerte kardiovaskuläre Mortalität zurückzuführen. Unter diesem Aspekt sollte grundsätzlich bei jedem Patienten ohne relevante Kontraindikation die kombinierte Nieren-Pankreas-Transplantation der isolierten Nierentransplantation vorgezogen werden.