Insulin Kein Ende der Geschichte

Die Lebenserfahreneren unter uns erinnern sich an den Beginn der 1990er-Jahre: Der Kalte Krieg galt als beendet, das westlich-liberale System hatte sich durchgesetzt. Ein Politikwissenschafter proklamierte gar das weltpolitische „Ende der Geschichte“. Heute wissen wir: weit gefehlt. Erst recht und zum Glück trifft das auf die Medizingeschichte zu! Bereits 1996 kam einer kleinen Revolution gleich das erste Analoginsulin Lispro auf den Markt, zwei Jahre später folgte Aspart. Wie am Sektor der kurzwirksamen Insuline tat sich auch auf jenem der langwirksamen etliches. Lesen Sie im Folgenden über die Wirkweisen der einzelnen Insuline, und gewinnen Sie einen systematischen Überblick!

Ihr Einsatz kann nur nach Verschreibung durch Ihren Arzt erfolgen, wie bereits in unserer Einleitung erwähnt. Ihr Arzt oder Apotheker kann Ihnen zu den in Frage kommenden Produkten fachgerechte Auskünfte erteilen.

Kurzwirksame Insuline

Die kurzwirksamen Insuline werden auch als prandiale Insuline, Bolus- oder Mahlzeiteninsuline bezeichnet. Ihre Aufgabe ist es, die Erhöhung des Blutzuckers durch die Nahrungsaufnahme abzufangen bzw. in einer möglichst ansehnlichen Kurve wieder in den Zielbereich zu bringen. Sie sind auch Mittel der Wahl im Falle einer nötigen Korrektur, die aufgrund falscher Berechnung von nötigem Insulin bzw. BE-Gehalt des Essens oder auch bei Infekten oder entzündlichem Geschehen im Körper nötig sein kann. 

Die kurzwirksamen Insuline unterteilen sich in Normalinsuline und die oben bereits erwähnten Analoginsuline.

Normalinsuline

Für Normalinsuline finden sich auch die Bezeichnungen Human- und Altinsuline. Der Wirkstoff lässt sich vergleichsweise einfach merken: Insulin normal (human). Der Wirkeintritt liegt bei rund 20 Minuten. Nach ca. 2 Stunden wird der Wirkungshöhepunkt erreicht. Die gesamte Wirkungsdauer liegt bei 4 bis 8 Stunden. Ein Spritz-Ess-Abstand von 15 bis 30 Minuten wird empfohlen. 

Notabene: All diese Werte können hier wie auch im Folgenden individuell variieren und sind gewissermaßen als Werte unter „standardisierten Laborbedingungen“ zu verstehen. Seien Sie auch hier Experte für Ihren eigenen Körper, und beobachten Sie, wie Ihr Insulin bei Ihnen wirkt – moderne Messsysteme tragen hier viel zur Analyse bei.

Die Bezeichnung Humaninsulin ist etwas irreführend, denn es handelt sich um ein synthetisch hergestelltes Produkt. Hierzu wird die menschliche Geninformation in die Erbsubstanz von Darmbakterien (Escherichia Coli) oder Hefepilzen (Saccharomyces cerevisiae, Brot- und Bierhefe) eingeschleust. Diese produzieren dann ein in Hinblick auf die Aminosäuren identes Insulin, welches allerdings später und länger als körpereigenes wirkt. Die Herstellung nimmt etwa 1 Jahr in Anspruch, dafür ist es möglich, beinahe unbegrenzte Mengen an Insulin bereitzustellen. 

Analoginsuline

Analoginsuline (auch Insulinanaloga) brachten den Diabetikern nicht zuletzt ein Mehr an Komfort: Die drei am Markt befindlichen Wirkstoffe Lispro, Glulisin und Aspart fluten schneller an als die Vertreter der Normalinsuline, nach 10 Minuten tritt die Wirkung ein und erreicht bereits nach etwa 1 bis 2 Stunden ihren Höhepunkt. Die Gesamtdauer der Wirkung beträgt ca. 2 bis 5 Stunden. Die veränderte Pharmakokinetik (Effekte, denen ein Arzneimittel im Organismus unterliegt) beruht auf einer Änderung der Molekülstruktur des Insulins, sodass die Injektionslösung subkutan schneller zerfällt und dadurch früher im Blut ankommt. Spritz-Ess-Abstände können daher zum Teil bei Patienten entfallen oder zumindest reduziert werden. Ein Komfort, den man nicht nur beim Essen im Restaurant zu schätzen weiß! Die verkürzte Wirkdauer verhindert später auftretende Unterzuckerungen; Zwischenmahlzeiten sind nicht mehr unbedingt nötig. Insgesamt kann von einer einfacheren Planbarkeit des (Alltags-)Lebens mit Möglichkeiten der Spontanität – auch Sport nach dem Essen betreffend – gesprochen werden. Dies bei in der Regel besseren postprandialen Werten. Analoginsuline gelten heute als Standard.

Langwirksame Insuline

Langwirksame Insuline, auch Basis-, Basal-, Depot- oder Verzögerungsinsuline genannt, wirken entsprechend all diesen Namen lange, verzögert, sie sind also das Depot für die Basis- bzw. Basalversorgung mit Insulin. Dies ist die mahlzeitenunabhängige benötigte Menge an Insulin, die den Blutzucker stabil hält. Dank Zusatz von Verzögerungssubstanzen erfolgt die Freisetzung über einen gewissen Zeitraum. 

Langwirksame Insuline sind als NPH-Verzögerungsinsuline und als langwirksame Analoginsuline verfügbar.

NPH-Verzögerungsinsuline

NPH-Verzögerungsinsuline sind Humaninsuline, denen Protamin zugefügt wurde. Dieses neutrale Protamin Hagedorn, benannt nach dem dänischen Pharmakologen und Diabetesforscher Hagedorn, sorgt dafür, dass die Wirkung, die nach ca. 1,5 Stunden einsetzt, in etwa 8 bis 24 Stunden anhält. Vor der Verabreichung ist ein Schwenken (nicht Schütteln!) der trüben Lösung erforderlich. Zudem haben NPH-Verzögerungsinsuline ein stärkeres Wirkmaximum als langwirksame Analoginsuline, was die Gefahr von Unterzuckerungen gegenüber den langwirksamen Analoginsulinen erhöht. Dieses Maximum ist nach etwa 10 Stunden erreicht. Der Wirkstoff Insulin-Isophan ist auch in Mischinsulinen enthalten, auf die wir noch zurückkommen. Vonseiten der Gesundheitsökonomie wird als Argument für NPH-Insuline nicht zuletzt der gegenüber den langwirksamen Insulinanaloga niedrigere Preis ins Treffen geführt.

Langwirksame Analoginsuline

Langwirksame Analoginsuline bzw. Insulinanaloga brachten Fortschritte und ein erhöhtes Maß an Sicherheit in der Basalversorgung. Längere Wirkdauer und ein flacheres Wirkprofil mit wenigeren nächtlichen Hypoglykämien sorgten dafür, dass sich diese gentechnisch hergestellten Insuline weitgehend durchsetzten. Drei Wirkstoffe sind verfügbar, ihnen gemeinsam ist ein Wirkungseintritt nach ca. 1 Stunde sowie weiters ein Wirkungshöhepunkt nach etwa 15 Stunden. Zudem scheinen sie jeweils einen positiven Effekt auf das Körpergewicht zu haben. 

Insulin degludec hat die längste Wirkungsdauer von allen 3 – bis über 42 Stunden hinaus sind möglich! Hier wird häufig nicht mehr nur von lang-, sondern von ultralangwirksam gesprochen. Die Tag-zu-Tag-Variabilität ist die niedrigste der 3 verfügbaren Vertreter dieser Gruppe, sodass niedrige Zielwerte bei niedriger Hypo-Gefahr möglich sind – dies zeigte sich besonders stark bei Typ-2-Diabetikern. Auffällig ist, dass mit Degludec weniger Insulin benötigt wird als unter Glargin. Ein großer Vorteil zeigt sich unter Degludec bei Personen, die einen sehr ungeregelten Lebensstil haben oder die in mobiler Pflege oder in Heimen betreut werden, sodass der Injektionszeitpunkt mitunter gravierend voneinander abweicht: Ein unregelmäßiges Applikationsintervall stellt kein Problem dar und ist nicht zuletzt ein von Pflegepersonen eingebrachtes Argument. Bei einer Umstellung auf Insulin degludec wird von erfahrenen Ärzten eine Senkung der initialen Dosis um 20 bis 30 % empfohlen. Eine Anpassung ist dann nach 3 Tagen möglich, nicht früher, weil der „steady state“ nach 72 Stunden erreicht ist.

Insulin glargin hat eine Wirkungsdauer von annähernd 20 bis 30 Stunden. Interessant vor allem für Personen, die hohe Dosen an Basalinsulin benötigen, ist die U300-Formulierung, in der Glargin ebenfalls vorliegt. Der Wirkstoff ist dreimal höher konzentriert, das birgt den Vorteil in sich, dass das verabreichte Injektionsvolumen dementsprechend geringer ausfällt. Weiters bringt dies eine ungefähre Verlängerung der Wirkungsdauer auf 26 bis 34 Stunden gegenüber der U100-Formulierung.

Insulin detemir erreicht eine Wirkungsdauer von 16 bis 20 Stunden. Mitunter ist es nötig, eine existierende Lücke durch die Gabe eines kurzwirksamen Insulins zu schließen. Alternativ wird aufgrund der kürzeren Wirkdauer und der profilierteren Wirkkurve häufig zweimal am Tag Insulin detemir injiziert. Grundsätzlich ist auch bei Detemir die Gefahr nächtlicher Hypoglykämien geringer als unter NPH-Insulintherapie. Weiters sind hier, wie bei allen 3 Vertretern, eine geringe intraindividuelle Variabilität in der Dosis-Wirkungs-Kurve sowie geringere Gewichtszunahmen gegenüber NPH-Insulinen beschrieben. Eventuell durch Einfluss auf die Appetitregulation scheint die Gabe in Kombination mit oralen Antidiabetika auch Gewichtsabnahmen zu begünstigen. 

Mischinsuline

Wie der Name bereits nahelegt, beinhalten Mischinsuline einen Mix aus einem kurz- (Insulin normal [human], aspart, lispro) und einem langwirksamen Insulin (Insulin-Isophan [human], aspart-Isophan, lispro-Isophan). Jeweils eine Injektion vor dem Frühstück sowie vor dem Abendessen mit festgelegten Dosierungen eignen sich besonders für Menschen mit einem regelmäßigen Tages-
ablauf, wie es zum Beispiel bei älteren Patienten häufig vorkommt.