Kardiovaskuläres Risiko bei Diabetes

Der Diabetiker hat ein sehr hohes Risiko, eine Herzgefäßerkrankung zu entwickeln. 75 % aller Diabetiker sterben an Gefäßkomplikationen. Schlecht eingestellte Blutzucker-, Blutdruck- und Fettstoffwechselwerte, die Diabetesdauer, das Alter der Diabetiker und der Raucherstatus sind für die Entwicklung von Endorganschäden verantwortlich. Betroffen sind durch die früh einsetzende Atherosklerose (Verkalkung) das gesamte Gefäßsystem und die vom Gefäßsystem versorgten Organe. Der Herzinfarkt ist für 50 % aller Todesfälle bei Diabetikern verantwortlich. Oft fehlen die typischen Beschwerden aufgrund der diabetisch bedingten Nervenschädigung. Deswegen ist es besonders wichtig, dass Untersuchungen auf End-organschäden durchgeführt werden. Das erste Screening sollte beim Typ-2-Diabetiker zum Zeitpunkt der Diagnose, beim Typ-1-Diabetiker 5 Jahre nach Feststellung des Diabetes und dann bei Beschwerdefreiheit in jährlichen Abständen erfolgen. Welche Organe sind beim Diabetiker betroffen und sollen auf Folgeschäden gescreent werden?

• HERZ:
• koronare Herzerkrankung (Erkrankung der Herzkranzgefäße):

Durch die vorzeitige Arterienverkalkung der Herzkranzgefäße entstehen im Gefäßsystem Ablagerungen aus Fett, Bindegewebe und Entzündungszellen. Aufgrund der autonomen Neuropathie haben Diabetiker, wenn es zu einem Infarkt kommt, oft vorher keine typischen Symptome, wie belastungsabhängige Beklemmungsbeschwerden im Brustbereich.

Kontrolluntersuchungen

Ruhe-EKG: Aussagen über den Rhythmus, die Herzfrequenz, Erregungsleitungsblockierungen, Veränderungen EKG-Streckenverlauf, die auf eine koronare Herzerkrankung hinweisen können.

Belastungs-EKG: Aussage über Puls, Blutdruckanstieg und EKG-Streckenverlauf unter Belastung, die einen Hinweis auf eine Minderdurchblutung des Herzmuskels geben können.

Dies ist die einzige Untersuchung, die in der Praxis leicht durchführbar ist und die für Diabetiker aufgrund der Symptomarmut besonders wichtig ist, um eine koronare Herzerkrankung vor einem Ereignis festzustellen. Ist das Belastungs-EKG beim Diabetiker nicht durchführbar (Immobilität) oder ist die Belastbarkeit der Belastungsuntersuchung zu gering, um eine Beurteilung der Untersuchung zu gewährleisten, stehen andere Untersuchungen wie die Computertomografie der Koronargefäße oder eine Magnetresonanzuntersuchung des Herzens im Krankenhaus zur weiteren Abklärung zur Verfügung. Der Goldstandard zur weiteren Abklärung der Koronargefäße ist die Koronarangiografie: Dies ist eine Untersuchung der Gefäße mittels eines Katheters. Sie dient der Diagnosesicherung. Mit einem Ballon kann die Engstelle gedehnt und mit einem kleinen Maschengitterdraht (Stent) offengehalten werden.

Echokardiografie: Aussagen über die Herzgröße, die Herzfunktion, die Wanddicke, die Klappenbeschaffenheit, die Funktion der Klappen, Beweglichkeit der Wände.

24-Stunden-EKG: bei Beschwerden, die auf mögliche Herzrhythmusstörungen hinweisen können.

Bestimmung der Herzfrequenzvariabilität, die wie ein erhöhter Puls ein frühes Anzeichen für eine kardiale autonome Neuropathie ist.

• NIERE: Jeder 10. Diabetiker entwickelt im Verlauf seiner Erkrankung eine Nierenschwäche. Diese Funktionseinschränkung erfolgt langsam, oft über Jahre, in denen der Diabetiker kaum Beschwerden hat. Stellt die Niere die Funktion völlig ein, muss die Funktion maschinell ersetzt werden (Dialyse). In jährlichen Abständen sollte der Harn auf ein kleines Eiweißmolekül, das Albumin und die Filterfunktion der Niere anhand einer Blutprobe untersucht werden, um bereits geringe Schädigungen der Niere aufzuspüren, um medikamentös den Verlauf zu verzögern. 
• GEFÄSSE: Hoher Blutzucker führt zu einer Schädigung der Gefäßinnenwand (Endothel). Je nach Lokalisation des Gefäßbettes kann es zu verschiedenen Beschwerden kommen – im Herzen zu Engegefühl in der Brust, im Gehirn zum Schlaganfall, in den Beinen zu krampfartigen Beschwerden beim Gehen, am Auge zu Sehstörungen und an den Nerven zu Schmerzen und Empfindungsstörungen. Um Folgeschäden früh zu erkennen, ist es sehr wichtig die Gefäße im Hals und Becken-/Beinbereich durch Ultraschall jährlich untersuchen zu lassen, sodass der Grad der Verengung der Gefäßwand festgestellt werden kann. Bei höhergradigen Engstellen (Stenosen) ist eine Behebung mittels Dehnung und Stent-Implantation im Becken-/Beinbereich meist möglich. Bestehen die Verengungen über längere Strecken, können mit einer Bypassoperation die Engstellen überbrückt und damit die Durchblutung wieder verbessert werden. Ein Gehtraining und ein absolutes Nikotinverbot ist für diese Erkrankung unabdingbar.
• AUGEN: Bei der diabetischen Netzhauterkrankung des Auges (Retinopathie) kommt es zur Neubildung von Blutgefäßen, Einblutungen und Vernarbungen, die zu einer Ablösung der Netzhaut bis zur Erblindung führen können, deswegen sind jährliche augen-ärztliche Kontrollen unbedingt erforderlich.
• NERVEN: Vor allem durch eine schlecht eingestellte Stoffwechsellage kommt es zur Schädigung von kleinen Blutgefäßen, die eine Nervenschädigung nach sich ziehen. Typische Beschwerden sind Kribben, brennende Schmerzen, Taubheitsgefühl, verringertes Schmerzempfinden, schlecht heilende Wunden, Unsicherheit beim Gehen und unbemerkte Knochenbrüche, die zu einer Fußdeformierung führen. Diese Erkrankung ist nicht heilbar, jedoch kann durch eine frühzeitige Behandlung einer Verschlimmerung entgegensteuert werden.
• Die Folgeschäden durch Diabetes können schwerwiegend ausfallen, sodass jeder Diabetiker eine Lebensstiländerung mit Gewichtsreduktion und Bewegungstherapie einhalten sollte. Eine strenge Blutzuckereinstellung mit HbA1c-Zielwert für Diabetiker < 7 bzw.- unter 6,5 % bei jüngeren Diabetikern sollte angestrebt werden.
• Wird eine entsprechende Blutzuckersenkung mit oralen Antidiabetikern nicht erreicht, sollte, um Endorganschäden zu vermeiden, ein langwirksames Insulin, das einmal am Tag gespritzt wird, der Therapie hinzugefügt werden. Damit ist bei vielen Typ-2-Diabetikern eine gute Stoffwechsellage zu erzielen. Erst wenn das Basalinsulin keine ausreichende Blutzuckereinstellung gewährleistet, muss die Insulintherapie durch mehrmaliges Spritzen intensiviert werden.

Eine entsprechende Blutdrucksenkung < 130/80 mm HG muss bei allen Diabetikern angestrebt werden. Um End-organschäden zu verhindern, spielt die Blutdrucksenkung mindestens eine gleich wichtige Rolle wie die Blutzuckersenkung. Auch die medikamentöse Senkung der Blutfette – ein LDL Zielwert < 100 mg/dl für Diabetiker ohne Endorganschäden und < 70 mg/dl mit Endorganschäden – muss erzielt werden.

Der Diabetiker hat viele Möglichkeiten, dem Krankheitsverlauf durch entsprechendes Verhalten und medizinische Betreuung entgegenzuwirken.